Conception - Rédaction
Cécile Marchal 

COLLEGE LES PRES

9 rue des Blés d’Or

78180 MONTIGNY-LE-BRETONNEUX

tél. 01 30 57 15 15 – fax 01 30 60 03 66

autorisation parentale de sorties pedagogiques

Je soussigné(e) (nom, prénom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demeurant à  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Téléphone portable. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agissant en qualité de (père, mère ou tuteur) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autorise l’élève : 

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A participer à l’activité suivante : . . . Séjour volcanisme – escalade en AUVERGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date, heure, lieu de départ : . . 19 JUIN 2006  départ du collège (heure à déterminer)

Date, heure, lieu de retour : . . .22 JUIN 2006 retour au collège (heure à déterminer)

Mode de transport : . . . . . . .BUS – Société ASCARS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Professeur organisateur : . . M. PITTARELLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

La participation financière demandée à l’élève est de : . . . . .190 €. . . . . . . . . . . . . . .

Une demande d’aide financière peut être déposée au secrétariat.

Rappel de l’assurance contactée pour votre enfant :

Compagnie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de police : . . . . . . . . . . .

De plus, j’autorise le responsable de la sortie dont fait partie mon enfant, à prendre, sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris éventuellement l’hospitalisation.

(En cas de maladie, les frais nécessités par le traitement de l’enfant sont à la charge de la famille et sont remboursés par la sécurité sociale).

Numéro de sécurité sociale du parent qui assure la couverture sociale  : . . . . . . . . . .

A Montigny, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                  Signature du responsable de l’élève